Auteur : César Meuris, philosophe

Contexte de description : Cette situation fait partie d’une série de cas recueillis lors d’une enquête comparative menée entre la France et la Belgique dans des services gériatriques de soins aigus, dans le cadre d’une thèse de doctorat défendue en novembre 2017 par l’auteur.

Résumé : La situation concerne un patient atteint de la maladie d’Alzheimer (stade modéré) et hospitalisé dans un service gériatrique de soins aigu. Lors de sa prise en charge, ce patient était contentionné de diverses manières contre son gré, et ce notamment en vue de prévenir certains risques de chute. Suite à un événement particulier, l’équipe a décidé de lever les mesures de contention et d’assumer collectivement les conséquences liées à ce choix. Cette situation illustre de manière paradigmatique le travail des affects des soignants dans le respect des volontés et des droits des patients.

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Il s’agissait d’un homme de 82 ans atteint de troubles cognitifs modérés et hospitalisé pour une fracture ouverte du crâne. Suite à une chute à domicile, cet ancien commandant de l’armée de l’air – que j’appellerai ici Monsieur Vogels – avait dû se faire opérer en urgence. L’opération s’était bien passée et le patient avait ensuite rejoint le service de gériatrie en vue d’y poursuivre sa revalidation. Afin de protéger la plaie qu’il avait au niveau du crâne, le médecin lui avait imposé le port d’un casque (du type de ceux que portent les joueurs de rugby), ce qui l’empêchait de se gratter et d’arracher son pansement, tout en protégeant la plaie en cas de chute. Monsieur Vogels supportait mal le port de ce casque et tentait systématiquement de l’enlever. Par ailleurs il avait une forte propension à la déambulation, de jour comme de nuit, ce qui, d’une part s’avérait dangereux en cas de chute, et, d’autre part, gênait fortement les soignants dans leur exercice quotidien. Durant la journée, les soignants maintenaient le patient au fauteuil à l’aide d’une ceinture abdominale. Pendant la nuit, il était contentionné au moyen d’un pyjadrap en vue d’éviter qu’il n’enlève son casque d’une part, et qu’il ne déambule d’autre part. Ces différentes contentions étaient très mal vécues par Monsieur Vogels qui le manifestait verbalement et physiquement, parfois de manière violente. Ces mesures contraignantes s’inscrivaient essentiellement dans une visée de bienfaisance/non-malfaisance pour le patient, mais elles permettaient également d’une part aux soignants d’assurer une certaine fluidité organisationnelle dans le service, et, d’autre part, de se prémunir contre d’éventuelles poursuites de la part de la famille en cas de chute.

Monsieur Vogels était donc contentionné contre son gré de multiples façons et dès lors – de manière performative – considéré comme incompétent pour faire valoir lui même son meilleur intérêt.

Un soir, alors que la contention nocturne avait été mal posée, Monsieur Vogels réussit à s’extraire de son lit. L’infirmière de nuit – que je nommerai ici pour l’occasion Daniela -, était parvenue sans trop de difficultés à convaincre Monsieur Vogels d’aller se recoucher. Pour autant, lorsque l’infirmière essaya de poser à nouveau la contention – contention qui faisait l’objet d’une prescription médicale -, le patient réagit de manière virulente et frappa Daniela au visage. Suite à cette agression, l’infirmière décida d’appeler l’équipe mobile de nuit en renfort afin de placer la contention. Les circonstances et le contexte de violence – physique, psychique et symbolique – dans lesquels s’est déroulée la pose de cette contention nocturne ont profondément marqué Daniela.

Le lendemain, l’infirmière se tourna vers le médecin chef de service, oeil au beurre noir à l’appui, pour lui raconter l’événement qui avait eu lieu la nuit précédente. Elle insista : « cette contention, c’est finalement plus pour notre confort que pour la sécurité du patient, et moi je n’en peux plus de cette contention, elle fait plus de tort qu’autre chose ». Après avoir discuté avec l’ensemble de l’équipe, ainsi qu’avec la fille du patient, le médecin a finalement pris la décision de ne plus contentionner le patient, de ne plus lui mettre le casque et de prendre le risque qu’il tombe.

Questionnements et pistes d’analyse suscités par la situation :

Ce que la situation présentée tend à mettre en avant, c’est que la reconnaissance par les soignants de l’(in)capacité d’autonomie décisionnelle des patients atteints de troubles cognitifs – et donc de leur capacité à consentir aux soins qui leurs sont proposés – ne se fonde pas d’abord sur les capacités intrinsèques des personnes malades, mais qu’elle dépend avant tout du contexte et des motivations pour lesquelles la capacité d’autonomie est accordée ou déniée aux patients. Ce qui est déterminant, ce n’est en effet pas d’abord la manifestation de refus du patient ou la nature du rapport (positif ou altéré) qu’il entretient avec celle-ci, mais la réceptivité dont cette manifestation fait l’objet par les soignants. C’est en fonction de la manière dont les soignants sont affectés par la situation particulière (ici en l’occurence la situation de contrainte) et le contexte dans lequel celle-ci s’inscrit, la façon dont ils s’y rapportent et dont elle influe sur leur propre vécu, qu’ils orientent leurs actions et produisent de manière performative la capacité ou l’incapacité d’autrui.

Ainsi, alors que les instances de prescription (clinique et éthico-juridique) qui encadrent les pratiques des professionnels de santé intervenant auprès des patients fragilisés par une dégénérescence cognitive « tendent à réifier l’autonomie comme un attribut des personnes, que le travail des soignants devrait viser à entretenir »^[1], le phénomène de construction/production de l’autonomie – qui se déploie essentiellement en fonction d’éléments extérieurs à la personne prise en charge – permet de questionner la pertinence de l’orientation de ces prescriptions. En effet, l’(in)capacité d’autonomie semble – dans le secteur qui nous occupe – davantage devoir être saisie comme une construction/production au sein de la « relation » de soin, que comme un attribut qui serait propre à la personne.

Suggestions : Je soutiens que la valorisation du principe du respect de l’autonomie – à travers la règle du consentement – doit être préservée, car ce principe représente une idée régulatrice et opératoire qui force en quelque sorte les personnes entourant le patient à la réflexivité collective, mais à condition que l’on accepte de reconnaître qu’il prend, dans la pratique, la forme d’un phénomène de construction aboutissant à un geste d’octroi (ou de « déni »), geste qui n’acquiert de légitimité qu’en étant élaboré au sein d’un processus collectif de réflexivité, visant à s’interroger de manière critique et transparente sur les éléments participant à la co-construction de l’(in)capacité d’autonomie des patients. Autrement, le recours à ce principe risque de ne constituer qu’un outil de réification.

L’une des idées principales défendue ici consiste à penser que c’est en favorisant les conditions permettant le développement d’un rapport actif et réflexif des soignants avec leurs propres affects qu’ils pourront être en mesure d’identifier – du moins partiellement – la « part de l’arbitraire »^[2] qui est à l’oeuvre dans ce processus de construction de l’(in)capacité d’autonomie des patients, et dès lors, de ne pas « plaquer » sur ces derniers des catégories qui ne correspondent potentiellement à aucun « état » de fait. D’autre part, il s’agit à mon sens d’inciter les soignants à assumer collectivement le fait qu’il est parfois nécessaire – dans ce contexte marqué par l’incertitude – de construire collégialement du sens, sans pour autant prétendre que ce sens corresponde effectivement à ce qui importe en propre aux patients ou s’articule autour d’une réalité subjective – qu’elle soit positive ou altérée – qui aurait été identifiée. Il s’agit en effet de ne pas « avancer masqué » – en mobilisant l’argument de l’(in)capacité d’autonomie – et d’assumer de manière explicite que, dans un certain nombre de situations, les intérêts du collectif qui entoure le patient sont bel et bien intégrés aux décisions prises pour ce dernier, voire que ce sont les intérêts de ce collectif qui prévalent. Il apparaît indispensable d’insister auprès des professionnels du soin sur le caractère nécessairement construit – la part de fiction étant variable selon les situations, mais difficilement objectivable – du supposé point de vue du patient afin de renforcer la vigilance et l’attention collectives sur ce qui émane en propre des individus amenés à prendre en charge la personne malade. Différents outils peuvent à mon sens contribuer à l’élaboration de ce processus de réflexivité continue, comme par exemple le recours aux structures d’éthique clinique ou la mise en place de « groupes Balint ».

Bibliographie :

– Meuris C., 2017, Faire et défaire la capacité d’autonomie. Enquête sur la prise en charge des patients atteints de la maladie d’Alzheimer hospitalisés en service gériatrique de soins aigus, (Thèse Université Paris 7 – Paris Diderot, Université Libre de Bruxelles)

^[1] Lechevalier Hurard L., 2015, Être présent auprès des absents. Ethnographie de la spécialisation des pratiques professionnelles autour de la maladie d’Alzheimer en établissements d’hébergement pour personnes âgées, (Thèse, Université Paris 13 Nord), p. 197.

^[2] Eyraud B., et Vidal-Naquet P., 2012, « La protection des personnes vulnérables : la part de l’arbitraire », in SociologieS, Revue en ligne de l’AISLF, disponible sur : http://sociologies.revues.org/4106