Auteur : Ivan Garrec, chercheur en sciences sociales

Contexte de description : Cette situation est issue d’une recherche, prenant la forme d’observations ethnographiques, s’étalant d’octobre 2016 à février 2017, au sein d’un service d’urgence psychiatrique parisien, dans le cadre de la réalisation d’un mémoire de master 2 en sciences sociales, intitulé Le raisonnement psychiatrique au prisme de l’urgence : tensions autour de la contrainte et de l’accès aux soins. Les noms donnés aux protagonistes sont fictifs.

Résumé : La situation exposée relève de la restriction de liberté routinière dans un service d’urgence psychiatrique parisien. Elle fait naitre des questionnements quant à ce régime de contrainte et ses conditions de possibilité. L’auteur s’appuie sur trois extraits d’entretiens pour rendre compte des deux principaux types de restriction de liberté : la « contention » et l’hospitalisation sans consentement, dite « sous contrainte ».

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J’ai observé dans ce service, que j’ai renommé Service d’Orientation et d’Accueil (SOA), une restriction de liberté routinière. Deux aspects peuvent être dégagés. Le premier est la « contention » et consiste à attacher un patient à un lit ainsi qu’à lui administrer un traitement dans le but de « l’apaiser ». Le deuxième est l’hospitalisation sans consentement, couramment nommé dans le service « hospitalisation sous contrainte » ou seulement « contrainte », consistant à mettre en place une mesure de soins à la demande d’un tiers ou de soins à la demande d’un représentant de l’état (dans toutes leurs variantes).

Une contention par précaution de Gérard Boder

L’exemplification de cette « routine de la contrainte » à l’intérieur du SOA, qui prend la forme d’une contention, est celle d’un patient, que l’on nommera Gérard Boder, venu voir un psychiatre et qui, après quelques minutes d’attente, demande à quitter le service avant d’avoir réalisé un entretien médical. L’équipe du service refuse sa sortie. Ce patient commence alors « à menacer l’équipe, [à] menacer de façon violente ». Pour Marc Davoine, interne du SOA, qui s’est occupé de cette situation, « on ne sait pas à ce moment-là s’il est persécuté ».  Les professionnels du service proposent alors à Gérard de les suivre dans une chambre, puis lui propose un traitement pour « l’apaiser ». Après acceptation du traitement, Gérard a voulu partir en indiquant qu’il allait contacter son avocat, tout en essayant de se lever, et toujours avec une attitude décrite comme « menaçante ». Pour Marc, ils ont donc « été obligés de le contenir ». Après quelques heures, et la finalisation de ce que les professionnels nomment « l’évaluation », Gérard a quitté le service, sans aucune orientation (i.e. hospitalisation, adressage à un CMP, psychiatre libéral ou psychologue).

Selon les professionnels du service, cette restriction de liberté est justifiée par « le contexte de l’urgence ». Omar, un ancien interne du SOA m’a indiqué que : « dès qu’il y a une entrée [au sein du service], il y a une urgence. La loi prévoit que dans les cas d’urgence tu peux contraindre le patient, le tout c’est de faire une évaluation. Un patient, par exemple, qui en a marre d’attendre et qui part, de manière violente, on va le contraindre à rester. ».  Marc va lui aussi dans ce sens en précisant qu’« une fois [que les patients] sont là, c’est ça qui est important, c’est que l’évaluation elle doit se faire jusqu’au bout, et sinon on ne peut pas savoir, et c’est normal, c’est le principe de précaution ».

L’hospitalisation dite « contrainte »

Dans le cas de figure des soins sans consentement décidé dans ce service, Antonin, psychiatre au SOA, m’a indiqué « qu’il faut toujours, quand on travaille dans le cadre de l’urgence, et notamment à notre époque, se poser la question de la sécurité du patient, et toujours aller dans le sens de la sécurité du patient. ». Ce qu’Antonin entend par « sécurité du patient » correspond à un choix quasi-systématique d’une mesure de soins sans consentement lorsqu’un patient est jugé « ambivalent aux soins ». Pour lui, « la loi est suffisamment bien faite pour lever des éventuels abus, pour lever des éventuelles hospitalisations un petit peu trop fermement décidées sous contrainte » (cf. la loi du 5 juillet 2011, modifiée le 27 septembre 2013). Antonin justifie cette position en exposant, selon lui, l’objectif de la psychiatrie  d’urgence, et ce que cela implique : « la prévention et prévenir, c’est parfois, effectivement, être ferme dans le soin, y compris dans l’hospitalisation sous contrainte. »

Le régime de contrainte de l’urgence psychiatrique

Avec l’exemple de Gérard, ainsi que les différentes explicitations de Marc, Omar et Antonin, nous voyons se dessiner les contours du régime de contrainte propre au SOA. Ils mobilisent, d’une part, la notion « d’urgence », et de l’autre celles de « prévention » et de « principe de précaution » pour le caractériser. Autrement dit, cette restriction routinière de liberté est à la fois justifiée par un contexte d’urgence, et donc une temporalité qui demande à être interrogée, ainsi que par une incertitude quant aux risques que pourrait présenter un patient.

Questionnements et pistes d’analyse suscités par la situation :

Une synchronisation forcée de la temporalité institutionnelle et des temporalités personnelles

La restriction de liberté routinière dans le service, qui devient visible lors des « contentions » réalisées lorsque la personne refuse le temps de l’évaluation, et donc le temps d’attente, pourrait être une mise en lumière d’une injonction à la synchronisation de temporalités (Gardella, 2014 ; Rosa, 2010). Le temps de l’évaluation, qui détermine le temps de prise en charge d’une personne, et qui peut varier en fonction de divers éléments, constitue, dans sa variabilité, la temporalité institutionnelle du SOA. Les patients avec leurs propres rapports au temps, se voient alors dans l’obligation de se conformer à cette temporalité. C’est sans doute le cas dans toute structure où les usagers doivent attendre. La particularité ici consiste en une synchronisation forcée sans possibilité de sortir, ou de refuser cette synchronisation. Ainsi, l’injonction au respect d’une temporalité particulière se dévoile lors d’un refus de synchronisation, ou d’une incapacité à se synchroniser, de la part d’une personne, ce qui engendre un conflit où les protagonistes ont un pouvoir inégal : les professionnels ont la possibilité d’obliger à prendre le temps de l’évaluation, en mettant en place une contention.

Le SOA, lieu de l’annulation des « risques »

Cet exercice routinier de la contrainte dans le service pourrait aussi être expliquée par le principal critère de l’urgence au SOA, celui du risque de passage à l’acte auto-agressif, c’est-à-dire le risque de suicide, ainsi que le risque de mise en danger des autres ou de soi-même, par exemple en « traversant la route sans faire attention » (exemple souvent utilisé par les professionnels du service). L’urgence peut aussi découler d’une inadaptation sociale, en se mettant en danger sur le plan financier par exemple. Le SOA serait alors un espace où les risques, qui caractérisent l’urgence psychiatrique, s’annulent. Ces risques ne sont opérationnalisés qu’en dehors du SOA, ou de toute autre structure psychiatrique.

A partir de ce moment, il est donc possible de prendre le temps de l’évaluation, et il est nécessaire de restreindre la liberté, parfois de manière explicite via une contention, avant la finalisation de l’évaluation par principe de précaution : et si, dehors, il risquait de mourir ou de se mettre en danger ?

Ceci explique de plus le transfert immédiat des personnes présentant un « état somatique inquiétant » dans un Service d’Accueil et d’Urgence (SAU). Le service et les professionnels n’ont certes pas les ressources pour les prendre en charge, mais c’est aussi un risque de mort, ou d’aggravation de l’état physiologique, qui ne s’annule pas par la simple entrée dans le service. Il s’agit de risques pour le patient, difficilement appréhendables, qui, s’ils se réalisent après un passage au SOA, engendreraient alors un risque juridique vis-à-vis des professionnels du service. C’est donc une double annulation des risques qu’engendre la rétention au sein du service, et donc l’injonction, parfois coercitive, à la synchronisation des temporalités institutionnelles et individuelles. Il serait donc question ici de la facette « interventionniste » du travail du SOA (Castel, 1983, p.120).

La gestion des risques domine donc l’approche des cliniciens et l’urgence psychiatrique est donc paradoxalement une urgence qui peut attendre, et qu’il est manifestement nécessaire de faire attendre. Cependant, cette attente ne peut pas se réaliser n’importe où, elle n’est possible qu’au sein d’un service psychiatrique.

Cette même logique est à l’œuvre lors de la mise en place d’une mesure de soins sans consentement. Lors de mes observations, l’idée de risques juridiques était omniprésente et se présentait généralement sous la forme suivante : « si on le fait sortir et qu’il se passe quelque chose, on est responsable ».

Lors de ma présence dans le service, une des internes a été interrogée par la police à la suite du suicide d’un patient qu’elle avait vu lors d’un autre stage, la famille du patient avait porté plainte contre l’hôpital. A ceci s’ajoute l’emphase mis par Antonin sur la « sécurité du patient ». J’émets donc l’hypothèse que le grand nombre d’hospitalisations sous contrainte décidées au SOA serait dû à la place que prend le service dans la trajectoire d’un patient hospitalisé sous contrainte. Une fois parti du service, où il n’y reste qu’en moyenne 6h, le patient n’en dépend plus, le relai est passé à un service hospitalier qui prendra la décision de maintenir ou non la mesure de contrainte. De plus, hospitaliser un patient en hospitalisation libre, engendrerait un risque pour le service ainsi que pour le service hospitalier qui l’accueille par la suite. Si lors de son arrivée, il décide de partir, rien ne l’en empêche. Ce serait alors pour se protéger et protéger les services hospitaliers, sur le plan juridique, que l’hospitalisation sous contrainte se réalise. Ce serait ici le registre de la responsabilisation juridique qui serait visible dans le grand nombre de mesures de soins sans consentement impulsé au SOA. On retrouve donc cette même double annulation des risques dans la prise de décision d’hospitaliser une personne en soins sans consentement.

N’étant ni de la « dangerosité », ni du « risque » au sens de Castel (1983), une réflexion sur ces « risques » que j’emploie sans les expliciter est à mon avis à réaliser.

NB : Il faut néanmoins noter que la contrainte, sous forme de contention ou de soins sans consentement est dévalorisée par les professionnels qui essayent de l’éviter, ce qui engendre une des principales tensions du service : celle autour de la contrainte.

Eclairages issues de la mise de la situation en dialogue et / ou suggestions :

Quelle protection des droits des patients au sein des services d’urgences psychiatriques ?

Lors de la réalisation de mon travail de mémoire, je n’ai pas réussi à trouver un texte de loi concernant la restriction de liberté au sein des services d’urgences psychiatriques. Seul mes enquêtés (professionnels du SOA) m’en ont parlé. Pour eux, une situation d’urgence justifie d’emblée la restriction de liberté. Cela apparait néanmoins problématique lorsque l’urgence est caractérisée par l’entrée dans le service. Lorsque, finalement, après évaluation, la personne ne présente pas selon les professionnels une pathologie nécessitant une intervention psychiatrique, les professionnels vont, a posteriori, faire « entrer ça dans le cadre de l’urgence », alors même que, selon Omar (ancien interne du service), « la loi peut dire : il n’y avait aucun contexte d’urgence, il venait pour un renseignement et vous l’avez contenu ».

Il faudrait mieux définir ce qu’est une situation d’urgence. Dans la circulaire sur l’urgence psychiatrique de 1992, il est inscrit que :

« L’urgence en psychiatrie est une demande dont la réponse ne peut être différée : il y a urgence à partir du moment où quelqu’un se pose la question, qu’il s’agisse du patient, de l’entourage ou du médecin. »

Cette définition permet une interprétation trop large.

En pratique, la simple entrée dans le service est considérée, par les professionnels comme une demande (Exemple d’Omar).

Mieux définir l’urgence en psychiatrie, pourrait passer par :

• Un meilleur dialogue entre le milieu psychiatrique et le milieu juridique, qui ne devrait pas être une épée de Damoclès pour les psychiatres, mais un partenaire pour améliorer la prise en charge des patients. Se dégager de la peur d’être poursuivi pour négligence, ou pour homicide involontaire (comme ça a pu être le cas pour certains psychiatres) pourrait peut-être permettre une meilleure prise en charge.
• Une réflexion sur l’organisation des soins dans le service, pour optimiser la prise en charge, ainsi qu’une réflexion sur la manière dont le travail est pensé : remettre en cause cette « présomption d’urgence » ?

Une autre piste se situe sur les possibilités, dont les patients disposent, pour se prémunir contre de telles pratiques : comme les « directives anticipées », testées actuellement par plusieurs acteurs. Cela permettrait d’adapter la prise en charge aux personnes arrivantes et ainsi lutter contre un travail stéréotypé. Cependant, cette piste de réflexion ne prend pas en compte les premiers épisodes et l’entrée dans la maladie.

Principaux textes de droits mobilisés dans la situation :

– LOI n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge

– LOI n° 2013-869 du 27 septembre 2013 modifiant certaines dispositions issues de la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge

Bibliographie :

– Robert Castel, 1983, « De la dangerosité au risque », Actes de la recherche en sciences sociales. Vol. 47-48, juin 1983, Éducation et philosophie, pp. 119-127

– Edouard Gardella, 2014, « L’urgence comme chronopolitique », Temporalités, [En ligne], 19 | 2014, mis en ligne le 30 juin 2014, consulté le 01 juin 2017

– Ivan Garrec, 2017, Le raisonnement psychiatrique au prisme de l’urgence : tensions autour de la contrainte et de l’accès aux soins. Mémoire de Master 2, Mention Santé, Population et Politiques Sociales, EHESS-Paris 13, sous la direction de Carine Vassy.

– Harmunt Rosa, (2005) 2010, Accélération. Une critique sociale du temps, Paris, La Découverte.