Par Stéphane Zygart

Le colloque « Contrôler la psychiatrie ? » qui s’est tenu à Nantes les 9 et 10 avril, organisé par Paul Véron (en partenariat avec l’université de Nantes et la démarche Capdroits) a permis de faire un état des lieux très complet des rapports entre le droit et la psychiatrie. Nous revenons sur différentes questions qui ont été traitées lors de ces journées très riches.

La psychiatrie possède des pouvoirs de privation de liberté qui constituent une de ses singularités au sein des spécialités médicales. Ces pouvoirs sont fondés, encadrés et codés par la loi, dont on contrôle le respect. Mais en quoi consistent ces contrôles, par qui sont -ils effectués et sur quoi portent-ils ? Qu’est-ce qui les rend possibles, mais aussi plus ou moins efficaces ? En quoi concernent-ils les soins des usagers de la psychiatrie ? Ce sont les principales questions qui ont été abordées au cours de ces deux journées de rencontres.

Leur extrême importance s’est exprimée dans les témoignages d’usagers de la psychiatrie, notamment des membres d’un GEM. Les vies et les parcours de soin, dans les institutions psychiatriques et en dehors de ces institutions, sont profondément modifiés et marqués par les possibilités d’internement, de soin sous contrainte et de différentes formes de contention. Le contrôle régulier de celles-ci doit pour cette raison être très rigoureusement effectué. Mais il faut aussi sans cesse remettre en question leur légitimité, et les liens de toute privation de liberté avec le soin des personnes, qu’on envisage ces soins dans l’immédiat ou sur de plus longues durées.

Pour saisir l’ensemble des problèmes que posent la privation de liberté en psychiatrie, il est d’abord nécessaire de rappeler les motifs pour lesquels la psychiatrie est dotée de prérogatives particulières vis-à-vis de la liberté des personnes, ce qui a provoqué jusqu’à aujourd’hui de nombreuses confrontations de la psychiatrie avec différentes instances de contrôles – cours de justice, françaises ou européennes, commissions et instances de surveillance diverses.

À partir de là, il est possible de revenir plus précisément sur ce qu’on essaie de contrôler dans les interventions possibles de la psychiatrie, ainsi que les difficultés rencontrées par ces contrôles. On peut alors revenir, enfin, sur les liens hypothétiques entre privation de liberté et soin psychique, en réenvisageant en particulier la place des usagers – ni juristes, ni psychiatres, mais qui devraient sans doute être le point de repère principal de tous ces dispositifs, puisqu’ils en sont, ou du moins devraient en être, le centre.

1. Est-ce que les contrôles de la psychiatrie vont de soi ? Un peu d’histoire et quelques conflits

La place très particulière occupée par la psychiatrie par rapport aux libertés individuelles remonte à un problème qui s’est posé à partir de la Révolution française, et qui a notamment été étudié par Robert Castel dans son livre L’ordre psychiatrique. Ce problème touche à la privation possible de la liberté alors que l’on a commis aucun délit ou aucun crime, et alors que les lettres de cachet qui permettaient sur ordre du roi de priver arbitrairement les personnes de liberté sont abolies avec la Révolution française – la prise de la Bastille en est le symbole.

Dans son intervention sur l’histoire du droit qui a ouvert le colloque, Grégoire Bigot a ainsi expliqué que, dès fin 1789, alors que le judiciaire et l’administratif sont séparés en France, l’incarcération des personnes considérées comme folles n’est plus contrôlée par un juge, mais est uniquement du ressort du maire, pour des raisons de maintien administratif de l’ordre public. À partir de là, le critère très large de trouble à l’ordre public provoque, par exemple, l’enfermement dans les mêmes établissements des mendiants, des fous, et des délinquants, sur ordre des juges dans certains cas, de l’administration dans d’autres cas.

Non seulement le risque d’arbitraire est grand, mais aussi l’absence de soin : les personnes considérées comme folles sont enfermées, mais pas forcément soignées. Les médecins s’en plaignent dès la fin des années 1810, ce qui aboutit à la loi de 1838 qui a régi la privation de liberté pour des raisons psychiatriques jusqu’en 1990. Le point clé en est que l’internement sous contrainte, seule manière de pouvoir être admis dans un asile (via un placement à la demande d’un tiers ou de l’autorité publique), est à partir de là considéré comme une décision administrative, prise sans le recours d’un juge, mais avec l’aval du psychiatre. Le psychiatre occupe ainsi à la fois la position d’un agent administratif (dont la décision peut priver ou non de liberté), en rapport avec d’autres agents administratifs (le préfet), et de soignant. La défense de l’ordre public, dont le préfet a la charge, prime sur toute autre considération : le préfet est ainsi censé, par exemple, libérer les malades sur proposition des psychiatres, mais rien ne l’y oblige. Les effectifs des asiles psychiatriques augmentent très rapidement, avec 8390 internés en 1838, 35000 en 1872 et 101000 en 1913.

Cette appartenance de l’hospitalisation psychiatrique au domaine de la police administrative et de l’ordre public, et non des juges judiciaires en charge des libertés, ni même des juges administratifs, va perdurer très longtemps, comme l’a rappelé Jean-Philippe Vauthier. En 1911, le juge administratif peut juger de la légalité externe d’un internement, sans du tout pouvoir se prononcer sur le fond. Ce n’est qu’en 2011 que l’internement est enfin considéré comme relevant de la liberté, par l’introduction d’un contrôle du juge de la liberté et de la détention. Il faut le relever, ce contrôle n’a pas été spontanément instauré par les pouvoirs publics : il l’a été à la suite d’une question prioritaire de constitutionnalité, soumise au Conseil Constitutionnel, dès que cette possibilité de question prioritaire a été rendue elle-même possible. Et les tensions comme les problèmes ne cessent pas : depuis novembre 2024, il est prévu que ce contrôle judiciaire ne soit plus effectué par un juge spécialisé, ce qui risque de fragiliser le bien fondé des décisions rendues.

L’acte d’internement sous contrainte n’est pas le seul a poser problème. Les actes qui ont lieu durant l’internement également. En 2016, l’isolement et la contention sont considérés dans la loi dite Touraine comme des pratiques de derniers recours – ce que sont exactement ces pratiques n’est cependant pas défini. Mais, là encore, si le droit français évolue, ce n’est pas de manière spontanée, mais par l’ouverture de contentieux et de conflits, où des jugements défavorables de la cour européenne des droits de l’homme amènent les réformes. Marie Baudel a retracé certaines de ces décisions et leurs effets sur le droit français. Un arrêt de 1979 conditionne ainsi les internements à une démonstration médicale du trouble mental, à l’importance de ce trouble, et la prolongation des internements à une prolongation des troubles – cet arrêt aboutit à une condamnation de la France en 2010, qui appuiera les réformes adoptées en 2011. Sur ce point, il est important de le noter, le droit européen agit au nom de la défense des libertés individuelles pour éviter les internements abusifs, sans s’inquiéter du déroulement des internements proprement dits, ni de la légitimité du principe des internements sous contrainte.

Cependant, le droit et les juges européens ont également appuyé le contrôle des conditions de vie et de la qualité des soins, dont la loi Touraine de 2016 est une application en France. L’interdiction de la torture et des traitements inhumains a par exemple justifié le contrôle des conditions de vie en hôpital psychiatrique, d’abord pour s’assurer qu’elle ne sont pas la cause de la dégradation de l’état de santé des personnes, puis, depuis 2001, au nom de la protection de la vulnérabilité des personnes, celle-ci étant par définition plus importante chez des malades, ce qui a justifié le déclenchement plus facile des contrôles. D’autres arrêts de la justice européenne ont appuyé le contrôle juridique de la qualité des soins, même si les juges, dans le droit français, ne peuvent toujours pas juger directement de leur bien-fondé thérapeutique – autrement dit, même si les juges ne peuvent pas « jouer au docteur ». Ces arrêts européens obligent à s’assurer au cas par cas du lien entre placement en hôpital et soin, ou de la mise en œuvre de traitements individualisés – en soignant, par exemple, les malades en leur parlant dans leur langue. Autrement dit, en eux-mêmes, les hôpitaux ne sont plus considérés automatiquement comme des lieux de soin efficaces, il faut en faire la preuve pour les patients, ce qui est un point décisif.

La confrontation du droit qui régit la psychiatrie avec la constitution française ou le droit européen n’est pas le seul moyen de contrôle juridique des internements et des soins en psychiatrie. Les prérogatives du Contrôleur Général des Lieux de Privation des libertés, exposées par Julia Schmitz, en sont un autre. Ce contrôleur peut en effet exercer des visites et des recommandations pour tous les lieux de privation de liberté en France. Il peut établir des rapports en urgence – ce qui fut le cas par exemple pour l’hôpital psychiatrique de Laon en 2016 – ou des rapports thématiques – sur la contention en psychiatrie par exemple, en 2016 également. Le dernier rapport d’activité, annuel et paru en mai 2024, de ce Contrôleur Général insiste sur l’état déplorable des institutions psychiatriques publiques¹. Ce contrôleur peut, également et enfin, formuler des recommandations, comme celle, faite en juin 2020, de séparer ce qui relève du soin et ce qui relève de la sécurité en psychiatrie, en préconisant de confier ces deux tâches à des personnels différents, en affirmant la primauté du soin sur la sécurité et en appelant à délier les motifs d’admission et les traitements (être interné à la demande du préfet ne signifie pas, par exemple, que l’on doive systématiquement être placé à l’isolement). Le rappel de cette distinction nécessaire entre soin et sécurité est d’une grande importance, tandis que l’on peut observer une carcéralisation des soins psychiatriques avec la mise en place des Unités Hospitalières Spécialement Aménagées et, inversement, une psychiatrisation des prisons dont l’établissement de Chateau-Thierry est un exemple. Le Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté n’a toutefois qu’un pouvoir de prise de parole : il ne peut contraindre à aucune réforme – en échange de quoi il peut tout voir et tout dire de la privation de liberté en France.

Il existe encore d’autres instances de contrôle, dont les Commissions Départementales des soins psychiatriques, présentées par Odile Sampeur. Leur avantage est d’être locales, et d’avoir un accès très précis à ce qui se fait sur le terrain en psychiatrie. Elles accèdent en effet au registre de l’isolement et de la contention, ainsi qu’au livre de la loi où sont consignés les admissions et les sorties ainsi que les traitements des personnes internées sans leur consentement. Malheureusement, leur rapport annuel n’est pas diffusable à d’autres personnes qu’aux psychiatres et aux autorités, et la présence d’un magistrat n’est plus requise dans ces commissions, ce qui en affaiblit le poids.

Des contrôles des prérogatives de la psychiatrie et de ce qui se déroule au sein des établissements psychiatriques existent donc, définis par les lois elles-mêmes et exercées par certaines institutions plus ou moins spécifiquement dédiés à cette mission de contrôle. On peut croire cependant, comme l’on dit André Bitton et Natacha Guiler du Centre de Réflexions, de Propositions et d’Actions pour la psychiatrie (CRPA) qu’ils restent insuffisants – ce dont des exemples possibles sont, entre autres, l’incompétence, encore rappelée par des jugements de la cour de cassation en 2017, des juges à se prononcer sur le bien-fondé des traitements médicaux, ou la nécessité pour les vices de forme de causer un dommage réel (« faire grief ») au patient et de n’être pas seulement une erreur formelle de procédure pour valoir en droit.

L’analyse plus précise de ce qui est contrôlable en psychiatrie par d’autres que les psychiatres eux-mêmes permet de préciser ce problème.

2. Contrôler qui, quoi et quand ? Qu’est-ce qui est contrôlé des interventions psychiatriques ?

Les possibilités de contrôle varient fortement en fonction du statut qu’a le patient au regard du droit. Elles suivent, sur la base des différents statuts juridiques des patients, des logiques parfois paradoxales, tandis que se produisent constamment, il faut sans cesse le rappeler, des conflits sur ce qui relève ou non du pouvoir des juges. Dans sa présentation, Éric Péchillon a ainsi retracé l’histoire des recours en justice qui ont progressivement permis de définir ce qui pouvait être contrôlé par les juges. La loi de 2011 ne l’avait pas défini, et c’est le recours à une question prioritaire de constitutionnalité devant le Conseil Constitutionnel qui a contraint le législateur à le préciser dans une loi de 2013 : sur la qualité des programmes de soin (qui doivent être individualisés et ne peuvent être standards), sur la levée des hospitalisations sans consentement, sur la définition des malades pouvant être internés en Unités pour Malades Difficiles (UMD), enfin sur la fin des arrêtés municipaux permettant un internement sur la base de la « notoriété publique ».

Ce type de précision n’empêche pas que les logiques du droit sont parfois très complexes et quelque peu étranges. Le contrôle du bien-fondé de la privation de liberté par un juge est ainsi effectué lorsque des soins sans consentement sont demandés par le représentant de l’État, mais par lorsqu’ils sont demandés par un tiers (famille ou proche). Pourquoi ? Parce que le législateur suppose que l’incapacité à consentir aux soins ou à les refuser est établie dans ce dernier cas, alors qu’elle ne l’est pas face à une demande du représentant de l’État. Indépendamment de l’imaginaire psychologique et des circonstances qui accompagne cette distinction, celle-ci est d’un strict point de vue juridique curieuse, puisque c’est sur l’acte de privation de liberté en général que le juge des détentions et de la liberté est censé statuer, quels que soient les raisons de celle-ci. Refuser face à ses proches ou à sa famille d’être interné n’implique pas que l’on ait perdu la capacité de refuser et de consentir quels que soient les rapports affectifs qui sont alors en jeu, de même que l’acte de priver et d’être privé de liberté doit toujours être contrôlé par un tiers, quels qu’en soient les motifs, les circonstances et les personnes impliquées.

En matière de contrôle des soins, et pas seulement du moment de l’admission, indépendamment des difficultés matérielles de ce contrôle, Paul Véron a pointé de nombreux problèmes clés. D’abord, sur la différence faite dans le droit entre les soins somatiques, de santé du corps, non susceptibles d’être contraints, et les soins psychiatriques, considérés comme étant de l’esprit, qui eux peuvent être obligatoires : pourquoi ne considère t-on pas, par exemple, que les neuroleptiques ont également un effet sur le corps et portent atteinte à son intégrité, puisqu’ils agissent sur le cerveau ? Autre problème: l’impossibilité pour le juge administratif de contrôler les traitements comme des privations de liberté, puisque la privation de liberté aurait déjà été contrôlée, une fois pour toutes, lors de l’entrée en établissement. Pourtant, les traitements, en dehors même de l’enfermement et des autres contraintes définies comme telles (isolement et contention), peuvent bien porter atteinte à la liberté d’aller et venir en modifiant les capacités des gens (par les neuroleptiques, pour reprendre cet exemple). Pourquoi n’y a t-il pas alors de contrôle spécifique à leur sujet ?

Autres et derniers problèmes, ceux posés par la différence entre le contrôle des soins en hospitalisation libre et en hospitalisation sous contrainte. Dans le premier cas (libre), le droit des patients relativement aux soins relève du droit commun : ils peuvent accepter ou pas. Mais l’affirmation de ce principe va de alors de pair avec une absence de moyens pour contrôler son respect : présumés libres bien qu’internés dans des établissements fermés, les patients ne sont alors pas protégés par le regard extérieur d’un juge. Dans le second cas (hospitalisation contrainte), il y a bien surveillance par un juge, mais celle-ci, initialement, ne portait que sur les hospitalisations complètes, et non sur les programmes de soin, qui sont pourtant, eux aussi, contraignants.

À ces difficultés posées par la logique générale qui préside aux rapports entre pouvoir psychiatrique, pouvoir judiciaire et droits des patients, s’ajoutent celles que soulèvent les patients mineurs ou protégés, et celui des prisonniers. Le cas des mineurs, analysé par Stéphanie Renard, témoigne encore du statut de relative singularité historique de la psychiatrie. Ce n’est en effet qu’en septembre 2022 que l’âge limite pour être admis en psychiatrie pour mineurs fut fixé sur la majorité pénale (18 ans), et non pas 16 ans, comme cela avait été la règle jusque là – ce qui avait pour conséquence de mélanger des personnes aux âges et aux problèmes fort différents, alors même qu’en 2017, l’âge moyen des enfants en service adulte ne respectait même pas la limite des 16 ans. Les mineurs qui s’y trouvaient étaient âgés de 15 ans et 3 mois (suivant un rapport du Contrôleur Général des Lieux de privation de liberté).

Et le cas des mineurs témoigne aussi, encore, des paradoxes, ou des usages paradoxaux en psychiatrie de certains principes du droit. Les patients mineurs ne peuvent en effet être hospitalisés que librement – ce qui exclut les contrôles prévus en cas d’hospitalisation contrainte (ni juge des libertés, ni certificat médical, ni contrôle des soins). Mais les mineurs peuvent tout de même être placés en hôpital contre leur gré, sans recours possible, au nom de l’autorité parentale qui autorise leur hospitalisation au nom du devoir de protection des enfants par cette autorité. L’hospitalisation est dans ce cas renouvelable sans limite, même si elle peut aussi être levée par les parents. Certains membres du Groupe d’Entraide Mutuelle Le Nouveau Cap ont ainsi pu faire le récit de leurs parcours de soin, parfois extrêmement longs et difficiles, en tant que mineurs et ensuite, dans ces conditions juridiques qui excluent les contrôles habituels au nom de la liberté inaliénable des mineurs tout en les soumettant à l’autorité parentale, sans recours direct possible, au nom de leur minorité.

La protection des majeurs soulève, à son tour, d’autres problèmes, relativement à ce qu’elle permet de contrainte, accorde comme liberté et comporte de contrôles. Fixée dans ses grands principes et ses catégories par une loi elle aussi assez ancienne de 1968 (modifiée sans bouleversements en 2007), cette protection occupe une place importante dans le Code de la Santé Publique, où elle est mentionnée dans 50% des articles, signe à la fois d’un usage de la protection des majeurs dont nos sociétés ne sauraient se passer et de la volonté d’en régler le plus finement possible les modalités, qu’Ingrid Maria a minutieusement présenté et dont on ne peut ici que rappeler que les grandes lignes et zones de tension. Il y a trois grandes catégories de base, la sauvegarde de justice (où la personne protégée se fait assister temporairement), la curatelle (où la personne protégée se fait assister durablement) et la tutelle (où la personne protégée se fait représenter). Parmi les points clés de ce genre de mesure figurent la définition des domaines de protection (le patrimoine de la personne ou la personne elle-même, par exemple), la possibilité de désigner le tuteur ou le curateur à l’avance (mandat de protection future et habilitation familiale, récemment instaurés en 2017 et 2016), la distinction entre les actes strictement personnels (sans représentation possible) et personnels (où se faire représenté est possible). Mais le principe majeur à suivre et à établir reste celui de l’autonomie du patient, tandis que, d’un point de vue strictement juridique, le statut des personnes peut n’être pas connu des juges (absence de registre), ce qui poser des difficultés) pour la défense des droits.

La cas des soins psychiatriques en prison, exposé par Virginie Gautron, est exemplaire de l’accumulation possible des problèmes, amenant à une situation désastreuse. Sans pouvoir accéder à des soins adéquats, on estime qu’1/5 des détenus hommes souffrent d’une pathologie psychique et que la situation des détenues femmes est encore pire, avec 1/6 des détenues souffrant d’une psychose². Critiquée depuis longtemps – Robert Badinter était allé jusqu’à parler de « médecine de sous-hommes », la médecine pénitentiaire a certes vu sa place institutionnelle améliorée à partir de 1994, en devenant autonome de l’administration pénitentiaire. Mais les commissions d’évaluation et de surveillance de cette médecine, en restant liées à l’administration – composées entre autres des Agences Régionales de Santé ou des Affaires sociales – n’étaient pas réellement actives. C’est pourquoi des instances administrativement autonomes se sont vues créées ou attribuer un droit de regard au début des années 2000 – Le Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté ainsi que les parlementaires. Ce droit, récent, est incontestablement essentiel : 70% des saisines du Contrôleur concernent les prisons, dont 17% au sujet de l’accès aux soins en prison.

Les obstacles administratifs sont cependant loin d’être réglés par ce moyen, puisque les moyens de soin alloués aux prisons sont calculées en fonction du nombre de places déclarées, et non pas du nombre réel de détenus, ce qui fait que les moyens de soin sont sans aucun rapport avec la surpopulation carcérale. D’autre part, si l’univers par définition clos des prisons y rend les contrôles par définition très malaisés, l’exercice par les prisonniers de leurs droits l’est également : toute plainte peut en effet être éteinte par un transfert du détenu, menacé en plus de se retrouver éloigné de ses proches – et ce tandis qu’un respect formel des droits peut être mis en avant par l’administration pénitentiaire sans incidence réelle sur les conditions et l’exercice des droits, dont le droit aux soins. Enfin, les réformes du droit elles-mêmes peuvent menacer les droits des prisonniers, puisque la consommation de drogue, courante en prison, devient, avec les transformations récentes de la responsabilité pénale, un facteur de responsabilisation (et non plus d’irresponsabilisation comme cela était le cas auparavant).

Problèmes matériels, juridiques, administratifs,de compétences : ils ne sont ni anodins, ni rares. L’absence de solution satisfaisante à ces problèmes conditionne l’exercice des droits, donc leur réalité. Ce qui rend faible ou impossible les contrôles doit pour cette raison être précisément relevé pour pouvoir être critiqué et réformé.

3. Qu’est-ce qui permet ces contrôles ? Légitimité et possibilités matérielles

Comme il a déjà été rappelé, comment permettre aux juges administratifs et judiciaires un contrôle des psychiatres alors que les juristes ne sont pas médecins ? Comment contrôler ce qui se passe dans des établissements qui sont fermés au public et disposent de différents moyens de contrainte physique ? Comment s’assurer qu’une hospitalisation demandée librement ne bascule pas trop facilement en une hospitalisation contrainte, en cas de refus de soin ou de critique des soins par les patients initialement libres ?

Mathias Couturier a ainsi souligné que la distinction des compétences judiciaire et médicale est un facteur de limitation des contrôles, dont la légitimité peut être remise en question, afin que les contrôles ne soient pas que formels – et qu’ainsi l’activité des juges ne puisse pas être réduite à de la paperasserie par les psychiatres, tandis que les actions de ces derniers puisse être interrogée par d’autres que leurs confrères. Quels sont les arguments en faveur d’un contrôle substantiel de la psychiatrie par les juges ?

Tout d’abord, le caractère médico-social de la psychiatrie, en tant que celle-ci intervient au nom du soin du pathologique, mais aussi au nom de l’ordre familial et social : si le psychiatre est expert en médecine, ce que n’est pas le juge, le juge s’y connaît au moins autant que le psychiatre en valeurs sociales. Or, ces valeurs sociales sont, elles, multiples et sans fondement scientifique, ce qui justifie au moins un double contrôle (par les juges et les psychiatres, sur par exemple ce qu’est le désordre), un partage et une complémentarité des compétences. La possibilité d’un échevinage afin de décider des contraintes et de leur levée pourrait, pour cette raison, être envisagée, au-delà de la seule dualité des juges et des psychiatres, en incluant par exemple les patients.

En elle-même, la légitimité des compétences judiciaires vis-à-vis des psychiatres est d’autant plus défendable que, d’une part les expertises psychiatriques ne reposent sur aucune base scientifique standardisée. Elles n’ont, par exemple, pas à se référer au DSM (Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux), ni à la CIM (Classification Internationale des Maladies), ni à une quelconque théorie qui ferait l’objet d’un consensus scientifique. D’autre part, les différentes descriptions actuelles des pathologies réduisent toutes la part de prédiction que les psychiatres peuvent faire au sujet des malades : cela implique que les contrôles des expertises dans la durée soient renforcés. À ces arguments sociaux et directement scientifiques, s’ajoutent certaines ambiguïtés du droit lui-même : certes, les juges ne sont pas médecins, mais comment pourraient-il juger du caractère « nécessaire, adapté et proportionné » d’une mesure de soin sans pouvoir discuter la psychiatrie elle-même, et pas seulement de son respect des formes juridiques ou administratives ?

Comme l’a rappelé et expliqué Raphaël Mayet, du seul point de vue de ces formes juridiques et administratives, où la compétence des juges et des avocats ne peut être remise en cause par les psychiatres, les possibilités de contrôle sont nombreuses, et peuvent chacune être effectuées sur la base de documents existants. On peut en relever 35, y compris à partir de codes qui ne concernent pas directement la psychiatrie, comme le Code de procédure civile.

Il n’en reste pas moins que le droit crée de lui-même, à la suite de maladresses multiples du législateur, une impossibilité à s’appliquer effectivement sur des points pourtant centraux en psychiatrie, comme ceux du respect des durées maximales de contention ou d’isolement, ou de la durée de validité des certificats médicaux. Marc Grimbert a exposé une multiplicité de problèmes, dont certains sont quasiment insolubles. L’isolement ne peut durer légalement plus de 12 heures, renouvelables 4 fois moyennant autant de contrôles par le juge. La contention ne peut quant à elle durer plus de 6 heures, elle aussi renouvelable 4 fois sur la base d’autant de contrôles. Ces contrôles sont autorisés depuis janvier 2016 seulement. Mais, d’abord, Leurs bases de calcul du temps sont impossibles à mettre en œuvre et les hospitalisations libres et la gérontologie en sont, par exemple, exclus.

Ensuite, les renouvellements ne peuvent être pris que sur la base d’un danger imminent : mais comment contrôler cette imminence, et le faire juste avant l’expiration de la mesure d’isolement ou de contention précédente, et non pas par une anticipation renouvellement qui ne correspond pas à l’idée d’imminence fixée par la loi ? Le principe du danger met en péril le contrôle de la réalité du danger. D’autre part, si la loi n’est pas respectée, qui peut donc prévenir le juge et y avoir un intérêt ? Comment les proches ou les familles pourraient-elles ou devraient-elles être mises au courant, alors que le secret médical doit être respecté ? Depuis 2022, le patient peut demander la levée de ce secret – mais l’étendue de cette levée reste discutée. Enfin, le recours à des contre-expertises reste très limité, dans la mesure où les experts psychiatres manquent, tandis que les avocats ne peuvent intervenir que pour le contrôle de l’hospitalisation, mais non de l’isolement ou de la contention.

Une table-ronde sur ces différents problèmes qui sont parfois insolubles à partir du droit actuel et de ses conditions d’exercice, a montré la difficile conciliation entre les perspectives respectives des juristes, des psychiatres et des directeurs d’établissements, au travers de l’opinion de certains d’entre eux.

Les psychiatres peuvent voir dans les formes et les contrôles juridiques une perte de temps, alors qu’ils en manquent déjà. Seuls quelques dérapages, comme il y en a dans toutes les professions, seraient évités par ces contrôles. Ils peuvent regretter, aussi, la sévérité des préfectures : ils sont soignants avant tout, sous contrainte de l’ordre public.

De leur côté, les juges se plaignent de la succession des mesures de contention ou d’isolement qui les rend illisibles, ainsi que de la mauvaise qualité des certificats – dont ceux qui indiquent, à l’encontre de l’exigence d’une appréciation circonstanciées des mesures à prendre « si besoin », et se posent comme garants du droit. Les juristes, juges et avocats, se considèrent comme garants de l’intérêt général, via la possibilité du contradictoire. L’expertise soignante univoque car scientifiquement fondée se heurte, de la sorte, à la mise en discussion collective et au doute constitutifs du juridique.

D’un point de vue administratif, la possibilité constante d’un événement fâcheux est mise en balance avec les critiques de la prévention et de la prédiction, point que peuvent aussi défendre les psychiatres : par la mise en avant des cas particuliers, ce sont les risques d’une trop grande judiciarisation qui sont mis en avant, alors qu’il serait impossible de généraliser face à la variété des cas cliniques – on ne pourrait par exemple pas interdire systématiquement les contraintes et les contentions, puisque, si certains patients s’en plaignent, d’autres en reconnaissent les effets bénéfiques. C’est la nécessité de pouvoir s’adapter aux cas pour que les choses se passent au mieux qui est ainsi mise en avant par l’administration et les psychiatres face au droit.

Le droit en lui-même n’est pas dépourvu d’effets multiples, et par là ambigus. Si l’intervention systématique des Juges de la Liberté et de la Détention pour les hospitalisations sous contrainte a eu pour effet de donner un droit de regard sur la psychiatrie et sur l’administration, elle a également contribué à dépolitiser les questions liées à la folie. Et si l’action des juges sur le point précis des hospitalisations sous contrainte a pu étayer, par rayonnement, d’autres droits donnés aux patients de la psychiatrie malgré le faible nombre de levée de contraintes par les juges (4200 pour 80000 hospitalisations environ), si l’affirmation par les patients de leurs droits a, petit à petit, desserré l’étau du danger, de la sécurité, de la prévention et de la prédictibilité (depuis 2015, le risque de rechute ou d’interruption de traitement n’est par exemple plus un motif suffisant d’hospitalisation sans consentement), il reste nécessaire de s’assurer que la conquête des droits est réelle et correspond aussi à une conquête de meilleurs soins.

C’est la question du soin qui doit donc être posée par rapport à la contrainte, et pas seulement celle des libertés publiques. Il s’agit peut-être même de la question centrale, bien qu’elle ne soit pas que juridique et implique d’autres regards et d’autres savoirs que ceux des professionnels du droit, dont ceux des soignants infirmiers et, plus encore, des personnes soignées.

4. Quel est le but des contrôles ? Sécurité, liberté, soin

Cette question était au centre de la dernière partie du colloque, elle avait aussi traversé certaines des interventions et discussions antérieures, qui doivent aussi être mentionnées à ce sujet.

Jean Lefebre-Utile a ainsi expliqué comment, au Québec, l’usage de certaines techniques et instruments (casques, protections corporelles diverses, ballons gonflables géants…) permettait de changer le rapport à la contrainte, en la liant à la protection de soi et des autres d’une part, d’autre part (et corrélativement) en partageant la contrainte. Des objets comme les ballons permettent d’augmenter les distances spatiales et temporelles, et ainsi d’adoucir ou de ralentir les interactions si besoin. La protection de chaque personne – et non pas du collectif vis-à-vis de quelques personnes – permet de déplacer les contraintes en les répartissant chez tous.

De semblables techniques viennent, négativement, d’une critique des moyens de contention et de contrainte habituels : des blessures, voire des morts peuvent être causés par ces moyens, alors qu’en provoquant une impression de maîtrise et de dextérité aux soignants, ils peuvent sembler anodins et routiniers aux équipes de soins. C’est ce qu’a particulièrement développé Delphine Moreau : l’usage de la contrainte dans le soin n’est pas quelque chose que l’on remarque ou qui se voit facilement, elle s’établit plutôt dans un « continuum de la contrainte », qui passe par les actes physiques, mais aussi par la menace verbale ou la ruse.

Certes, d’un point de vue légal, l’usage de la contrainte est de plus en plus encadré et restreint, suivant un mouvement historique apparemment continu. En 1838, il n’y avait pas de possibilité d’être soigné librement dans les hôpitaux psychiatriques français, seule l’hospitalisation contrainte le permettait ; en 1957, le caractère thérapeutique de la contrainte était mentionné – mais seulement mentionné, pas exigé – pour la justifier ; en 1993, l’atteinte aux libertés supposait une justification médicale particulière de toute contrainte ; depuis 2011, celle-ci doit être « nécessaire, adaptée et proportionnée ». Mais seule une contre-culture du risque, parmi les soignants, pourrait étayer sa réduction, voire son abandon. Sans cette contre-culture, comme l’admettent certains psychiatres, la contrainte ne disparaît jamais, elle prend de nouvelles formes quand on essaie de la chasser et va se loger ailleurs, dans les institutions et dans les techniques psychiatriques : de la camisole au neuroleptique retard, de celui-ci au contrôle des programmes de soin, de ceux-ci à la menace d’un ré-internement contraint, etc.

Le droit, et plus généralement les discours politiques, sociaux et éthiques, n’échappent sans doute pas à ce genre de déplacement. On peut l’observer dans toute sa clarté avec la substitution actuelle des « soins sans consentement » aux « hospitalisations sous contrainte », qui a été relevée et mise en question dans plusieurs discussions, et qui justifie un développement particulier.

Un premier déplacement d’idées au travers de celui des mots est celui de la contrainte, clairement affirmée, qui repose sur des opérations bien spécifiques (contraignantes) et qui suppose l’action de tiers et/ou dispositifs particuliers, à l’absence de consentement, où l’on ne précise pas deux choses essentielles. D’une part, si cette absence correspond à un refus ou à une absence d’expression explicite – différence cruciale, qui sépare l’accord, l’opposition et l’indifférence. D’autre part, où cette idée d’absence de consentement permet de ne rien préciser de ce qui est alors fait (c’est en cela que cette absence de consentement est beaucoup plus compatible avec l’idée de soin que la contrainte). L’imprécision porte en particulier sur ce qui est fait collectivement ou institutionnellement, puisque l’idée de consentement met l’accent sur l’individu qui consent et relègue tendanciellement à l’arrière plan les circonstances et conditions de ce consentement.

Un second déplacement est celui de l’« hospitalisation » au « soin ». L’hospitalisation contrainte évoque, clairement et non sans violence, une double contrainte, celle de l’hôpital en tant que bâtiment, matérialité, lieu clos, sans fonction unique ou pré-établie (accueil, protection, thérapie, soin, invisibilisation, oubli, enfermement…), où une contrainte explicitement ajoutée et validée par le droit et la société vient s’ajouter à ces représentations inquiétantes. Rien n’indique, en d’autres termes, que l’hospitalisation sous contrainte aille de pair avec du soin et de la bienveillance : il peut s’agir avant tout de neutraliser des troubles et de garantir l’ordre public. Il n’en va pas a priori de même avec le soin sous contrainte, où l’idée de soin contrebalance l’idée de contrainte, et même prend l’essentiel de la place – il ne s’agit pas de contraindre et de soigner au risque de rater la mise en rapport du soin et de la contrainte, mais de soigner, toujours, avec une contrainte. La contrainte paraît ainsi passer au second plan. Mais on peut croire que c’est tout l’inverse qui se produit, ou qui du moins peut se produire. Car c’est tout le domaine du soin, potentiellement infini, qui peut se trouver allié à la contrainte, et ainsi valider un exercice indéfiniment étendu de la contrainte au nom du soin.

Ce que permet de révéler ou de voir ce déplacement actuel de la contrainte en psychiatrie, qui pourrait la diffuser en l’invisibilisant (ces deux processus se renforçant l’un l’autre), doit peut-être faire l’objet d’un examen à deux niveaux niveau, à distinguer avant de tenter de les réunir : au niveau social, politique et institutionnel de la fonction de la psychiatrie, notamment dans ses rapports avec l’ordre public, le danger et la sécurité ; au niveau des principes, de la valeur, et de la mise en œuvre des soins psychiques, où la possibilité de la contrainte en leur sein doit être discutée.

Au premier niveau, social, politique et institutionnel, la place actuelle de la psychiatrie s’est formée à partir d’une inquiétude quant au maintien de l’ordre public en l’absence d’infraction, ce qui l’a liée à la contrainte, à la recherche de la sécurité et à la détection prédictive du danger. On peut croire que cette place ne peut, en ce sens, se modifier, tant par rapport au droit que par rapport au soin, que si la psychiatrie prend une autre position face au risque, au danger, à la sécurité et au rapport entre soin et ordre public. Mais cela ne se fera pas facilement. En effet, que les psychiatres exercent en milieu fermé, auquel ils s’habituent au quotidien, facilite l’oubli de la contrainte, tout comme certaines évolutions sociales et juridiques lient plus que jamais la psychiatrie au sécuritaire, comme celle qui consiste à inscrire dans un fichier antiterroriste, sans droit à l’oubli, toute personne internée sans son consentement.

Au second niveau, des principes, de la valeur et de la mise en œuvre des soins psychiques, les patients ont sans aucun doute un rôle central à jouer, ce que les témoignages du GEM Le Nouveau Cap et de SNG (Natacha Guiller) ont pu donner une idée en fin de colloque. La contrainte est bien sûr un enjeu de liberté, privée et publique. Mais elle est aussi et avant tout un problème pour les soins et les personnes confrontées à la souffrance psychique. Non seulement il n’est pas sur que l’on puisse soigner en contraignant, mais la contrainte peut produire des effets tout à fait opposés à ceux du soin : rendre malade, bien au-delà du moment de l’exercice de la contrainte, sur la longue durée, en occasionnant parfois des blessures, des souffrances et une mémoire de celle-ci que le temps ne peut effacer. L’expérience, les discussions avec les usagers de la psychiatrie et leur participation aux dispositifs qui les soigne est, pour cette raison, indispensable pour y voir plus clair sur les rapports entre contrainte et soin – il n’est pas sûr du tout qu’une demande de protection nécessite la contrainte ou puisse aller de pair avec la contrainte -, y compris d’un point de vue juridique – comment limiter et même mesurer l’extension dans le temps et dans l’espace des effets de la contrainte, une fois son autorisation donnée par un système ?

1Ce rapport, publié aux éditions Dalloz, est disponible en librairie depuis le 15 mai 2024. Il est téléchargeable sur le site du CGLPL à partir du 27 juin 2024 (délai conventionnel accepté pour ne pas interférer avec les actions promotionnelles de l’éditeur). < https://www.cglpl.fr/2024/publication-du-rapport-dactivite-2023/ >

2Rapport sur la santé mentale de la population carcérale sortante, F2rsmPsy, 2023 < https://www.f2rsmpsy.fr/fichs/30838.pdf >